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AKTUELLES

Kann ein von der Prüfungsstelle ausgesprochener Regress unmittelbar einbehalten werden? | 17.12.2014

In verschiedenen KVen, wie z. B. bei der KV RLP werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen betreffend das Honorar durchgeführt und zwar für Quartale, über die ein Honorarabrechnungbescheid noch gar nicht ergangen ist. Ärzte werden grundsätzlich vor Erlass des Honorarabrechnungsbescheides zunächst von den Prüfungsstellen aufgefordert ihre Überschreitungen z. B. bei einzelnen Ziffern zu rechtfertigen und dies, obwohl ihnen die gesamte Häufigkeitsstatistik von diesem Quartal mangels Honorarabrechnungsbescheides noch nicht vorliegt. Im Rahmen der Prüfmitteilung werden lediglich die Überschreitungen und die abgerechnete Häufigkeit der streitgegenständlichen Ziffern zahlenmäßig benannt. Eine Gesamtübersicht fehlt.

Hier stellen sich Ärzte zu Recht die Frage, wie sie ohne Kenntnis der Honorarabrechnung die Überschreitungen rechtfertigen sollen.

Im Bereich der KVWL ist die Situation noch befremdlicher: Hier besteht die Besonderheit, dass betroffene Ärzte erst mit dem Prüfbescheid Kenntnis davon erlangen, dass gegen sie eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchgeführt wird. Diese Vorgehensweise stellt zwar einen Verstoß gegen das grundrechtlich garantierte Recht auf rechtliches Gehör dar. Die dortige Prüfungsstelle nimmt diese „Verletzung“ aber billigend in Kauf, da nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung die Anhörung des Arztes noch im Widerspruchsverfahren nachgeholt („geheilt“) werden kann. Man verletzt damit vorsätzlich bestehendes Verfahrensrecht.

Aber es kommt noch schlimmer:

Noch vor Erlass des Honorarbescheides oder im Bereich der KVWL gleichzeitig mit dem Honorarbescheid ergeht dann ein Prüfbescheid über dasselbe Quartal, wobei die festgesetzte Kürzungssumme dann unmittelbar mit dem Honorarabrechnungsbescheid verrechnet wird.

Dies mag auf dem ersten Blick unter Berücksichtigung des § 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V rechtswidrig erscheinen. Denn danach hat die Anrufung des Beschwerdeausschusses bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aufschiebende Wirkung. Daraus folgt grundsätzlich, dass die Honorarkürzung nicht bereits nach Erlass des Prüfbescheides vollzogen werden darf.

„Leider“ muss man jedoch bei der aufschiebenden Wirkung von Widersprüchen gegen Prüfbescheide unterscheiden, ob diese quartalsversetzt oder quartalsgleich sind.

Widersprüche gegen Prüfbescheide im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Durchschnittswerten, Richtgrößenregressen, Feststellung sonstigen Schadens entfalten gemäß § 106 Abs. 5 Satz 4 SGB V grundsätzlich eine aufschiebende Wirkung, was bedeutet, dass ein Regress nach Erlass des Prüfbescheides noch nicht vollzogen werden darf.

Wird die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten dagegen quartalsgleich geprüft, hat der Widerspruch gemäß § 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V keine aufschiebende Wirkung. Hintergrund ist der, dass die auf der Wirtschaftlichkeitsprüfung beruhende Kürzung direkt ein Teil der Honorarfestsetzung wird und Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung nach dem Willen des Gesetzgebers keine aufschiebende Wirkung haben.

Von daher ist es leider rechtens, dass bei quartalsgleichen Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Kürzungssumme unmittelbar mit dem (kurze Zeit später oder im Bereich der KVWL gleichzeitig erlassenen) Honorarbescheid verrechnet wird. Diese Vorgehensweise der KVen ist ein neuer Weg, Gelder aus einem vermeintlichen unwirtschaftlichen Verhalten des Arztes unmittelbar, also noch vor Durchführung eines Widerspruchsverfahrens, einzuziehen. Unzulässig ist es insoweit aber in jedem Fall, dem Arzt kein rechtliches Gehör zu gewähren. Dies ist eine vorsätzliche Verletzung des Verfahrensrechts, die zumindest der zuständigen Aufsichtsbehörde, im Fall der KV WL dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen in Düsseldorf informiert werden sollte, damit die Behörde aufsichtsrechtlich einschreiten kann.

Betroffenen Ärzten ist zusätzlich zu raten, Widerspruch gegen die Prüfbescheide schnellstmöglichst zu erheben und die vorgeworfenen Überschreitungen auch kurzfristig zu rechtfertigen. Denn nur ein von der Arztseite beschleunigtes Verfahren kann dazu führen, dass die zum Teil zu Unrecht einbehaltenen Gelder zügig wieder an den Arzt ausgekehrt werden.

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RK